作者:四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心  喻佳潔 李琰 陳雯雯 李幼平

1.     從循證醫(yī)學(xué)到循證科學(xué)的必然性

1.1     臨床證據(jù)數(shù)量和質(zhì)量的共同提升

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review，SR）是 EBM 臨床最佳證據(jù)的主要來(lái)源。截止 2018年12月中旬，Cochrane 圖書(shū)館共收錄發(fā)表臨床試驗(yàn) 567144個(gè)，其中近兩年發(fā)表數(shù)量高達(dá) 35691個(gè)；收錄發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)7841個(gè)，計(jì)劃書(shū) 2456個(gè)。

在臨床證據(jù)數(shù)量劇增的同時(shí)，把關(guān)證據(jù)質(zhì)量的工作也在同步進(jìn)行，其中最有效的策略是對(duì)臨床研究的全程質(zhì)控。包括：① 強(qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)預(yù)注冊(cè)，同時(shí)申明原始數(shù)據(jù)共享計(jì)劃。② 規(guī)范醫(yī)學(xué)研究報(bào)告內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和流程。③ 科學(xué)轉(zhuǎn)化。循證實(shí)踐最重要的環(huán)節(jié)是如何使用證據(jù)。④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、持續(xù)改進(jìn)。建立科學(xué)完整的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，開(kāi)展循證實(shí)踐前后的績(jī)效評(píng)估，把關(guān)轉(zhuǎn)化質(zhì)量，做到研、學(xué)、產(chǎn)、用、評(píng)價(jià)一條龍，持續(xù)改進(jìn)，止于至善。

1.2循證指南成為各國(guó)臨床實(shí)踐的正確指引

臨床實(shí)踐指南是EBM臨床實(shí)踐的重要組成部分，幫助臨床工作者將高質(zhì)量臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意見(jiàn)。隨著EBM的發(fā)展，指南也由最初基于專(zhuān)家意見(jiàn)匯總過(guò)渡到循證指南或證據(jù)驅(qū)動(dòng)的指南。循證指南制定中臨床專(zhuān)家與方法學(xué)家合作，采用規(guī)范的方法檢索和評(píng)價(jià)研究證據(jù)，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)和患者意愿，在此基礎(chǔ)上形成指南。目前，全球每年發(fā)表的實(shí)踐指南正在快速增長(zhǎng)。1996～2016 年間，MEDLINE共收錄指南 20 023 篇，中國(guó)醫(yī)學(xué)期刊共發(fā)表指南664 篇。截止 2018年 11 月底，全球最有影響力的2個(gè)指南數(shù)據(jù)庫(kù)GIN（guideline international network）和美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（national guideline clearing，NGC）分別收錄指南6300余部和1700余部。

1.3以證據(jù)為基礎(chǔ)的 EBM 思維模式得到廣泛認(rèn)同

EBM 誕生伊始主要關(guān)注臨床治療、預(yù)防、診斷、預(yù)后等臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的問(wèn)題；1997年前后，公共衛(wèi)生領(lǐng)域里的循證衛(wèi)生保?。?span>evidence-based healthcare，EBHC）理念逐漸成熟，主要關(guān)注和致力于解決公共體系、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問(wèn)題；2004 年前后，循證理念在諸多非醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)流行，開(kāi)始形成循證科學(xué)，主要關(guān)注決策的科學(xué)性和成本效果，重視第三方對(duì)決策質(zhì)量和效果的循證評(píng)價(jià)。2007 年，BMJ 邀請(qǐng)全球讀者投票評(píng)選自 1840 年創(chuàng)刊以來(lái)醫(yī)學(xué)突破，EBM 位列第八位。這說(shuō)明以證據(jù)為基礎(chǔ)的 EBM 思維模式已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同。

1.4   Cochrane 和 Campbell 協(xié)作網(wǎng)的國(guó)際影響

1993 年國(guó)際 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)成立，2015 年更名為 Cochrane，旨在通過(guò)生產(chǎn)高質(zhì)量、與特定需求相關(guān)，且可獲得的系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)促進(jìn)循證衛(wèi)生健康決策，其生產(chǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均收錄在 Cochrane 圖書(shū)館中。國(guó)際主要指南開(kāi)發(fā)機(jī)構(gòu)，如英國(guó) NICE、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)和 WHO 均明確認(rèn)定 Cochrane 圖書(shū)館為檢索現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主要數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源。Cochrane目前擁有來(lái)自 130 多個(gè)國(guó)家，超過(guò) 37 000 名志者。其全球合作伙伴包括 WHO、AllTrials、Campbell協(xié)作網(wǎng)、國(guó)際指南網(wǎng)絡(luò)和維基百科。

2002 年國(guó)際Campbell 協(xié)作網(wǎng)成立，其主要任務(wù)是與 Cochrane 合作，為社會(huì)、心理、教育、司法犯罪學(xué)及國(guó)際發(fā)展政策等非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)評(píng)價(jià)決策依據(jù)，其生產(chǎn)的證據(jù)收錄在Campbell 圖書(shū)館。目前 Campbell 協(xié)作網(wǎng)的合作機(jī)構(gòu)包括挪威健康服務(wù)知識(shí)中心、康考迪亞大學(xué)學(xué)習(xí)及展現(xiàn)研究中心、循證決策與實(shí)踐信息協(xié)作中心、國(guó)際干預(yù)效果評(píng)估組織、賓夕法尼亞大學(xué)犯罪學(xué)中心和多倫多大學(xué)社會(huì)工作研究小組。

2   從循證醫(yī)學(xué)到循證科學(xué)的可行性

2.1   EBM在醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用

基于循證方法學(xué)對(duì)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生科研和實(shí)踐的重要性，美國(guó) Purdue 大學(xué)、Creighton 大學(xué)藥學(xué)院、英國(guó) Aston 大學(xué)及澳大利亞 Griffith 大學(xué)藥學(xué)院等專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)了循證藥學(xué)在校教育課程或要求藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生掌握循證藥學(xué)實(shí)踐技能。但國(guó)內(nèi)循證藥學(xué)教育培訓(xùn)起步較晚，在全國(guó) 205 所開(kāi)設(shè)了藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的高等院校中，僅四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院、遵義醫(yī)學(xué)院等少數(shù)高校開(kāi)設(shè)了循證藥學(xué)課程。

2.2  EBM在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用

1999 年 Gambrill 最早提出在社會(huì)工作中引入循證概念。2004 年中國(guó)學(xué)者何雪松和陳樹(shù)強(qiáng)教授提出：“循證實(shí)踐是推動(dòng)社會(huì)工作在中國(guó)發(fā)展并獲得社會(huì)認(rèn)同的一個(gè)可能策略”。2015 年開(kāi)始在全國(guó)各地舉辦了循證社會(huì)工作研究方法高級(jí)研修班。2017 年開(kāi)始發(fā)表系列文章介紹中國(guó)社會(huì)工作引入循證理念和方法的必要性和研究現(xiàn)狀，并開(kāi)展了系列的社會(huì)工作相關(guān)研究。目前國(guó)內(nèi)已有 8 個(gè)課題組開(kāi)始循證社會(huì)工作相關(guān)研究以推動(dòng)中國(guó)循證社會(huì)工作研究與國(guó)際接軌。

3. 從循證醫(yī)學(xué)到循證科學(xué)：我們的思考

現(xiàn)代社會(huì)的具體問(wèn)題大多具有綜合性與復(fù)雜性，導(dǎo)致知識(shí)生產(chǎn)專(zhuān)門(mén)化和知識(shí)需求綜合化矛盾日益突出，需要整合科學(xué)技術(shù)和人文社會(huì)科學(xué)集體智慧，是促使跨學(xué)科研究得以產(chǎn)生的重要原因。跨學(xué)科研究是一項(xiàng)提出、回答或解決某個(gè)問(wèn)題的過(guò)程的涉及面和復(fù)雜度均超過(guò)了某個(gè)單一學(xué)科所能處理的范圍，必須借鑒各學(xué)科視角，整合其見(jiàn)解，形成更加綜合的理解以拓展我們的認(rèn)知。提供專(zhuān)業(yè)、有效服務(wù)的首要前提是應(yīng)用科學(xué)方法證明該服務(wù)的有效性。故開(kāi)展可轉(zhuǎn)化的科學(xué)研究首先應(yīng)找到高質(zhì)量的研究證據(jù)，然后設(shè)計(jì)干預(yù)措施，通過(guò)建立證據(jù)轉(zhuǎn)化平臺(tái)來(lái)傳播有效干預(yù)措施，最后由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)界合作評(píng)估和改善。

因此，提高科學(xué)研究解決社會(huì)問(wèn)題的有效性和可轉(zhuǎn)化性，打破原有的科學(xué)局限、綜合判斷并應(yīng)有高質(zhì)量證據(jù)勢(shì)在必行。EBS 的概念將極大地拓展循證方法學(xué)和思維模式的應(yīng)用空間，其與人文社會(huì)科學(xué)的結(jié)合也必將提升社會(huì)科學(xué)研究的質(zhì)量和可轉(zhuǎn)化效能。